艾滋病

流行病学：

    1.流行特征  自1981年在美国报告首例AIDS患者后，截至2003年底全球已有199个国家和地区报告HIV感染者或获得性免疫缺陷综合征患者。估计全球累计已有6900万人以上感染了HIV，已有约2700万人死于获得性免疫缺陷综合征。男女比例已接近1∶1。回顾性调查发现，在保存的非洲中部国家1959年的血清中检测到本病病毒的抗体，20世纪70年代末已有本病发生。

    目前全球获得性免疫缺陷综合征的流行仍以非洲为主，特别是撒哈拉以南的非洲国家如博茨瓦那最为严重。昔日欧、美等发达国家的HIV感染率已趋于下降，而亚洲地区的感染率和发病率近年迅速增加。多数HIV感染者集中在少数几个国家，流行较严重。专家估计，全球获得性免疫缺陷综合征的重灾区有可能从非洲转向亚洲。

    中国内地1985年6月发现首例外籍获得性免疫缺陷综合征患者以来，大致经历了三个阶段，即：1985年至80年代末的散发期，90年代前半期的局部流行期，和90年代后半期至今的快速增长期。据估计目前每年大约以30%以上的速度增长，截至2003年底全国累计感染者估计已达84万人以上，其中获得性免疫缺陷综合征患者约8万。以云南、新疆、广西HIV感染率较高，该三省主要是通过静脉注射毒品的方式感染，河南省的感染人数也相当多，主要是由于不洁方式非法采、卖血浆和鲜血，导致集体感染。其他省、市、自治区呈散在分布，感染途径呈混合型。从全国来看，感染者以男性青壮年为主，男女之比约为3∶1～4∶1，但女性感染者呈上升趋势。

    2.传染源  人是本病的传染源，无症状HIV感染者及获得性免疫缺陷综合征患者均具有传染性。已从获得性免疫缺陷综合征患者的血液、精液、阴道分泌物、宫颈黏液、唾液、眼泪、脑脊液、乳汁、羊水和尿液中可分离出HIV，但流行病学研究仅证明血液和精液有传播作用，乳汁也可使婴儿受感染。

    3.传播途径  本病的传播途径多种多样，但一般日常生活接触不会感染艾滋病病毒。已证实的传播途径主要有下述四种。

    (1)性接触传播：是本病的主要传播途径。无论是同性还是异性之间的性接触都会导致获得性免疫缺陷综合征的传播。获得性免疫缺陷综合征感染者的精液或阴道分泌物中有大量的病毒，在性活动(包括阴道性交、肛门性交和口交)时，由于性交部位的摩擦，很容易造成生殖器黏膜的细微破损，这时，病毒就会乘虚而入，进入未感染者的血液中。由于直肠的肠壁较阴道壁更容易破损，所以肛交的危险性比阴道性交的危险性更大。虽然我国目前经性接触途径感染HIV的比例较低，但由于我国目前卖淫、嫖娼等丑恶现象相当严重，且为隐蔽或半隐蔽的状况，缺乏监管，因而通过性接触途径感染HIV的危险性正在增加，不容忽视。

    (2)血液传播：通过血液交换导致HIV传播很广泛，血液交换的量从微量到大量，故又可将其分为注射传播及血源传播：①注射传播：静脉注射吸毒者之间共用针头或注射器；医院消毒隔离措施不严或使用非一次性注射器或口腔科器械，造成医源性传播；医护或科研人员意外地被HIV污染的针头、手术刀或其他物品刺伤等均可造成传播。在我国HIV感染者中，多数是通过共用注射器注射毒品而感染的。②血源传播：输入被HIV污染的鲜血、血浆或其他血制品，如血友病患者经常输入因子Ⅷ，再生障碍性贫血患者经常输血等。在我国中部一些地区，因不规范和非法采供血活动，造成获得性免疫缺陷综合征的传播，感染者多呈以村或家庭为单位的高度聚集状况。

    (3)围生期传播：感染本病的孕妇可在妊娠期间通过胎盘将HIV传播给胎儿。在分娩期，由于胎盘血及阴道分泌物均含有病毒，可使新生儿受染。约1/3的儿童是在出生后通过与受染母亲的密切接触中被感染。据报道HIV-1的母婴传播感染率为30%～50%，而HIV-2的母婴传播感染率较低，不到10%。可能与感染者血中HIV-2的滴度低于HIV-1有关。

    其他少见传播途径还有经破损皮肤、牙刷、刮脸刀片、口腔科操作以及应用HIV感染者的器官移植或人工授精等。

    目前获得性免疫缺陷综合征的传播途径国外主要以性接触感染为主，包括同性和异性性乱人群间的性接触；而国内则主要以静脉注射吸毒感染为主。据报道，我国以静脉注射吸毒感染的约占68.7%，经采供血浆途径感染占9.7%，经性接触传播占8.1%，经输血或血制品传播占1.5%，母婴传播占0.2%。还有约13.5%的感染者传播途径不详，主要为流动人口。造成这种差别的原因，是由于我国吸毒人群以广西、云南、新疆等较多，且已遍及全国，多共用针头或注射器，造成互相间传播；而性乱人群(主要指妓女和嫖客)的HIV感染率较低，因而目前我国经性接触的感染率仍较低，以沿海经济发达地区为主。但如不采取有力措施，经性接触的HIV感染率有增加的趋势。

    4.易感人群  人群普遍易感，但与个人的生活方式、卫生习惯及社会因素的影响等有关。成人高危人群包括：静脉注射吸毒者，同性恋、性滥交或卖淫嫖娼者，血友病或经常接受输血、血制品患者，器官移植者，非法采供血者。发病年龄主要为40岁以下的青壮年。中国由于多种原因，女性HIV感染人数的正在逐年增加。

病因：自1981年美国报道发现一种能对人免疫系统产生破坏力的反转录病毒后，1983年法国巴斯德研究所Montagnier等首先分离出一株病毒，当时命名为淋巴结病相关病毒(lymphadenopathy associated virus，LAV)。1984年美国Gallo等又从1名获得性免疫缺陷综合征患者活体组织中分离出病毒，命名为嗜人T淋巴细胞病毒Ⅲ型(HTLV-Ⅲ)，同年Levy又分离出获得性免疫缺陷综合征相关病毒(ARV)。经鉴定证明这些病毒为同一病毒，归入反转录病毒科。随后于1986年7月被国际病毒分类委员会将其统一命名为人类免疫缺陷病毒(HIV)，又称艾滋病毒。人类免疫缺陷病毒是RNA病毒，可在体外淋巴细胞系中培养，属反转录病毒科(Retroviridae)慢病毒属(Lentivirus)。迄今已发现人类免疫缺陷病毒有两型：人类免疫缺陷病毒1型(HIV-1)和人类免疫缺陷病毒2型(HIV-2)。

    1.HIV-1  起源于中非，扩散到海地、欧洲、北美及全世界，它选择性地侵犯CD4 T淋巴细胞和单核-E噬细胞亚群，也能感染B细胞、小神经胶质细胞及骨髓干细胞，是引起获得性免疫缺陷综合征的主要毒株。

     (1)HIV-1的形态及结构：电镜下观察HIV-1呈圆形颗粒，直径约110nm。病毒外膜由两层类脂组成，它系新形成的病毒从人的细胞芽生至细胞外时形成，既有病毒蛋白成分，也含有宿主细胞膜的蛋白质。锚定在外膜上的外膜糖蛋白(Env)由三分子的球状物gp120和三分子的主干gp41组成，gp120呈球形突出于病毒包膜之外，gp41与gp120相连，另一端贯穿病毒包膜。包膜内是呈钝头圆锥形的核，位于中央，核壳蛋白是p24。核内含两条完全相同的单链病毒RNA链、Mg² 依赖性反转录酶、整合酶和蛋白酶等成分。在病毒的外膜和核壳之间，有一基质蛋白P18，见图1。

    (2)HIV-1的基因组及其功能：HIV-1病毒基因组长约10kb，两端各有一个称为长末端重复(long terminal repeat，LTR)的RNA序列，长约634bp。LTR含调控HIV基因表达的DNA序列，可控制新病毒产生，能被宿主细胞或HIV的蛋白所触发。HIV-1病毒基因组还含有3个基因，包括3个结构基因和6个调节基因(图2)。

    3个结构基因是gag、pol和env。gag基因(310～1869bp)编码病毒核心的结构蛋白，产生1个分子量为55×10³的前体蛋白(p55)，裂解后成为4个较小的蛋白成分：P18、P24、P9和P7，它们共同构成的病毒的核心蛋白结构。pol(1629～4673bp)基因编码一个较大的前体多肽，它包括3个蛋白质产物：蛋白酶p13、反转录酶p66/p51和整合酶p31。env(5781～8369bp)编码一个含糖多肽前体gpl60，后裂解为外膜糖蛋白gpl20和跨膜糖蛋白gp41 。

    6个调节基因是tat，rev，nef，vif，vpr和vpu，它们可编码一些蛋白质，分别控制病毒感染细胞的能力、病毒复制和引起疾病。如：tat(5358～5635bp)基因编码分子量为14×10³的蛋白质(p14)，它在转录和转录后水平上调HIV-1的表达。rev(4493～4542bp)基因是HIV-1复制所必需的，它可促进未拼接的病毒mRNA从细胞核转移到胞质。对结构蛋白有正调控作用，对调节蛋白有负调控作用。缺乏时，gag和env蛋白不能合成。vif(4588～5196bp)编码分子量为23×10³的蛋白质(P23)，有了它才能产生具有感染性的病毒体。vpr(5592～5828bp)编码分子量为15×10³的蛋白(p15)，它有助于转运病毒整合前复合物到胞核，具有较弱的反转录激活作用，可促进病毒蛋白产生。vpu编码分子量为16×10³的蛋白质(p13)，它可能影响着新病毒颗粒的装配和释放。nef(4970～5043 bp)基因编码分子量为27×10³的蛋白质(p27)，可下调LTR表达，降低HIV-1感染细胞的CD4 表达，对HIV复制起负调节作用。

    根据病毒基因的PCR扩增和序列测定，目前已确定HIV-1有3组13个亚型，即M组的A、B、C、D、E、F、G、H、I、J、K亚型，O组的O亚型，和N组的N亚型；HIV-2也有6个亚型，即A、B、C、D、E、F亚型。HIV-1的M组病毒呈全球性流行，O组病毒和HIV-2则多限于非洲的某些局部地区流行。中国流行的主要为HIV-1的A、B、B’亚型、C、E 五型，某些流行区还有B/C重组株。

    (3)HIV-1如何感染细胞及复制：游离的HIV-1遇到CD4 细胞时，1个以上的HIV-1的包膜糖蛋白(gp120)与靶细胞表面的CD4分子紧紧结合，导致gp120分子内部的构相发生变化，使gp120同时与靶细胞表面的辅助受体结合。该受体又分为CC系统，如CCR2、CCR5等及CXC系统，如CXCR4，通常，gp120与CCR5结合感染巨噬细胞，与CXCR4结合感染T细胞。继之，在gp41的参与下，HIV的外膜与靶细胞膜发生膜的融合。随后，病毒核心部分被注入胞质内。尽管CD4 T细胞是HIV感染的主要靶细胞，但免疫系统的其他带有或不带有CD4分子的细胞也可被HIV感染，其中单核巨噬细胞能隐藏大量的病毒，成为HIV的贮存仓库。部分CD4 T细胞也是一个重要的HIV贮藏库，这些细胞呈一种稳定的、不活跃的形式藏匿HIV。正常的免疫反应能激活这些细胞，导致HIV复制，产生新病毒体。

    近年的研究发现，HIV-1感染CD4 和CCR5 巨噬细胞时如果没有树突细胞特异的HIV-1结合蛋白(DC-SIGN)的辅助，则感染不能完成。DC-SIGN是一种分子量为44×10³的树突细胞(DC)的表面蛋白。HIV-1侵入人体后，首先感染DC。这一过程是借助于gpl20于DC-SIGN。的特异性结合来完成的。随后病毒被DC吞噬进入细胞内。DC将外来的病毒抗原加工处理，并将抗原信息提呈给T细胞，激发抗病毒免疫反应。同时，在抗原提呈过程中，DC与T细胞直接接触，也将病毒传递给了T细胞，造成T细胞的感染。

    在胞质内，HIV RNA在反转录酶的作用下转录成一单链DNA，并以此单链DNA为模板，在DNA聚合酶的作用下复制第2条DNA链。这个双链DNA既可以游离形式留在胞质内，并转录成HIV RNA；又能移动至胞核内，也可经HIV整合酶整合进宿主的染色体组DNA，形成“前病毒”。并长期存在于胞核内，在一定条件的作用下该“前病毒”通过转录产生HIV RNA和mRNA，并被转移至胞质。HIV mRNA翻译产生新的HIV反转录酶、基因组RNA、结构蛋白、调节蛋白、包膜糖蛋白等，并装配成新的病毒体，以芽生的方式萌出细胞外。

    共价整合在宿主细胞染色体内的HIV-1前病毒已成为宿主基因组的一部分，它与宿主细胞DNA一起复制，并遗传至子代细胞。因此，整合的前病毒被永远合成到宿主细胞基因组，或隐匿转录，或高水平表达其基因，而产生大量的子代病毒。

    2.HIV-2  是20世纪80年代中期从西非患者中分离出的另一种能引起获得性免疫缺陷综合征的反转录病毒。主要限于西非，但现在已在美国、欧洲、南非、印度等国家和地区发现有HIV-2感染病例，我国也有少数病例。最近发现HIV-2有不同株别差异存在。HIV-2的超微结构及细胞嗜性与HIV-1相似。在分子学特性方面，HIV-2与猴免疫缺陷病毒(猴免疫缺陷病毒)SIV相近，与HIV-1的结构蛋白差异较大，尤其是外膜蛋白。其核苷酸和氨基酸序列与HIV-1相比明显不同，仅40%～50%与HIV-1相似，而75%与某些SIV相似。HIV-2基因组也有gag，env和pol三个结构基因，也可有tat、rev、nef，vif和vpr基因(图2)。所不同的是HIV-2没有vpu基因，而是在其中央区有一个vpx基因(病毒蛋白x)，这是HIV-1所没有的，其功能尚不清楚。HIV-2的抗原特性与HIV-1不同，两者的结构蛋白交叉反应最强，而外膜蛋白交叉反应最弱。像HIV-1一样，HIV-2也选择性地侵犯CD4 T淋巴细胞，但它的毒力不如HIV-1强，从感染到发展成获得性免疫缺陷综合征所需的时间也要长得多。

    HIV-1及HIV-2在外界的抵抗力均不强。对热敏感，56℃，30min能灭活。一般消毒剂如70%乙醇、0.2%次氯酸钠、5%～8%甲醛溶液及5000×l0^-6～10000×l0^-6的有机氯溶液等均能灭活病毒。

发病机制：

    1.发病原理  还不完全清楚，据目前的研究，可能与以下机制有关。

    (1)HIV感染引起的免疫反应：机体感染HIV的初期，HIV致敏淋巴细胞后，可产生特异性细胞毒性T细胞(CTL)，表达HIV抗原成分的细胞可被CTL破坏，HIV被杀伤或清除；自然杀伤细胞(NK细胞)可在HIV抗体的介导下，通过抗体依赖性细胞毒性细胞(ADCC)的作用来破坏表达HIV的细胞。这样免疫反应就可清除血循环中部分感染细胞的HIV，并限制HIV感染新的细胞，使HIV感染者长期处于无症状状态。

    (2)HIV感染引起的免疫抑制：HIV对CD4 细胞(包括辅助性T细胞、单核细胞及巨噬细胞等)有特殊的亲嗜性。HIV借助gp120与靶细胞表面的CD4分子结合，在gp41的协助下进入细胞内，使细胞受到感染。感染后，辅助性T细胞的功能异常或缺乏， 阿地白介素(IL-2)等细胞因子产生减少，对同种异型抗原的反应性减低以及对B细胞的辅助功能减低等。T细胞的数量异常主要是CD4 辅助性T细胞的数量减少，当CD4 T细胞数量减少至200×10⁶/L以下时，则易发生机会性感染或肿瘤。

    实验证实B细胞的表面有少量CD4分子表达，因而也可能被HIV-1感染。但更重要的是B细胞功能的异常。在感染早期，可出现强烈的多克隆B细胞激活，表现为IgG、IgA水平的升高，循环免疫复合物出现，外周血B细胞增多等；对抗原刺激的抗体反应异常及自身免疫现象；辅助性T细胞功能的缺损可导致持续的B细胞激活；其他的病毒感染，如CMV和EBV感染也是导致B细胞激活的因素之一。单核巨噬细胞既可通过表面的CD4分子而受感染。与CD4 T细胞不同的是巨噬细胞似乎对HIV的致细胞病变作用的耐受性要强些，更多地起到病毒贮存库的作用。另外，巨噬细胞在携带病毒通过血-脑屏障到达中枢神经系统的过程中起了重要的作用。在感染晚期，单核－巨噬细胞的抗原提呈功能受损。在AIDS患者，这些细胞的某些异常可能是细胞在体内慢性激活的结果，例如：IL-2受体表达的增加、IL-1分泌等。这种慢性激活可能与多种因素有关，如：病毒蛋白或细胞因子的作用，或HIV感染的直接作用等。

    (3)HIV感染致CD4 细胞减少：根据目前了解，其机制可能有以下几种。

    ①免疫反应性损伤：由于HIV感染的主要是CD4 T细胞，当HIV感染引起的免疫反应(包括：CTL，ADCC等)持续存在或过强时，即可导致CD4 T细胞减少以至耗竭。

    ②HIV的直接致细胞病变作用：HIV感染可通过其直接致细胞病变作用(CPE)，导致细胞死亡。当受染的CD4 T细胞的HIV-env基因呈高表达时，通过包膜糖蛋白(gp120和gp41)的介导，与邻近正常的CD4 T细胞融合，形成多核巨细胞即合胞体细胞。合胞体细胞一般在形成后48h内死亡和溶解。胸腺及外周血T细胞前体也可由于HIV感染而不能增殖及补充成熟T细胞群。

    ③细胞凋亡：大量研究证实，HIV及其产物均可诱导产生细胞凋亡。gp120/gp41可增加活化的CD4 T细胞的凋亡率。包膜蛋白通过CD4受体的信号传递诱导T细胞凋亡。通过辅助受体CXCR4的信号传递也可诱导其凋亡，这可能是通过p38依赖的信号传递而触发的。

    ④超抗原效应：推测一个病毒蛋白可能刺激并最终耗竭带有特异T细胞受体的CD4 T细胞。

    ⑤无辜伤害：游离的gp120与未感染的CD4 T细胞表面的CD4分子结合，使其受免疫攻击，而被无辜伤害。

    ⑥产生减少HIV感染造血干细胞或HIV感染致胸腺功能耗损，而引起CD4 T细胞产量减少。

    (4)HIV抗原变异及毒力变异的影响：由于整合在宿主细胞染色体内的前病毒需借助于宿主细胞的转录和翻译体系进行转录和翻译，因而子代病毒极易发生变异。尤其是病毒的外膜区域。由于HIV-1的复制速度非常快，每天约有10¹⁰～10¹²个病毒释放入血。据估计每10000次转录中有1次错配，则每日约产生10⁷个变异的病毒颗粒。HIV变异株能逃避特异的体液及细胞免疫的攻击。此外，在感染过程中变异株的毒力也在变，毒力不同可能影响疾病的进程及严重性。在感染早期，HIV复制缓慢，不诱生合胞体，系低毒力变异株。而在感染后期，虽然仍无症状，但T细胞数量逐渐减少，且可见到复制快、诱生合胞体的高毒力变异株。

    (5)其他因素的影响：HIV感染常潜伏多年而不发展成AIDS，却可能在某个时候病情迅速进展，此可能与其他因素的影响有关。在感染的各个阶段于淋巴细胞及单核巨噬细胞内均可见到HIV(通常是低毒力株)复制，但在CD4 T细胞染色体组中的前病毒却几乎呈静止状态，因而没有造成T细胞的损伤和耗竭。一旦机体受到某些因素的刺激，如毒品、CMV、EBV或其他的病毒感染等，淋巴细胞及单核-巨噬细胞被激活，其内的前病毒即开始转录和复制，造成大量细胞的损伤和耗竭。此外，遗传的、行为的、环境的因素也可影响发展成AIDS的速度。例如某些MHC单倍型可能较早发生AIDS，这些MHC连锁的基因簇就可能是AIDS发病机制中的一个重要影响因素。

    因此，推测AIDS的可能发病机制是：当某一个体被HIV感染后，在感染初期，机体对HIV产生了极好的免疫反应，高毒力、高表达HIV克隆被抑制或清除，且由于感染的细胞数量尚少，因而没有造成CD4 T细胞数量的明显变化。但隐藏在淋巴细胞、单核巨噬细胞内的HIV变异株和整合的前病毒未受到免疫攻击而潜伏下来。在以后的某一时候，由于某些因素激活这些细胞后，潜伏在细胞内的HIV以及前病毒开始转录和复制，不断产生较高毒力的HIV变异株，在上述致CD4 T细胞减少的机制参与下，使CD4 T细胞迅速减少及耗竭，导致整个免疫系统崩溃，感染者迅速发展成AIDS患者。

    2.病理  获得性免疫缺陷综合征的病理变化呈多样性、非特异性。主要表现有机会性感染引起的病变，淋巴结病变及中枢神经系统病变。

    (1)机会性感染和肿瘤：由于严重免疫缺陷而表现出的多种机会性病原体反复重叠感染，组织中病原体繁殖多而炎性反应少。常见有皮肤单纯疱疹、带状疱疹和真菌感染以及口腔白念珠菌感染等所致的皮肤黏膜病变，肺孢子虫感染引起的卡氏肺孢子虫肺炎，巨细胞病毒感染引起的溃疡性结肠炎病变，分枝杆菌属感染引起的肺结核病变，等等。由于严重免疫缺陷，可有卡波齐肉瘤、淋巴瘤或其他全身恶性肿瘤发生。这些机会性感染和肿瘤均可表现为相应的组织病理改变。

    (2)淋巴结病变：包括反应性病变和肿瘤性病变。①反应性病变：早期多为滤泡增生性淋巴结肿大，主要是淋巴结生发中心发生淋巴滤泡增生、增大、融合。然后是弥漫性淋巴细胞增生，滤泡生发中心模糊不清，大量淋巴细胞浸润，从而成为混有淋巴细胞的免疫母细胞巢。继之为淋巴结纤维性变，正常结构消失，代之以纤维水肿或纤维变，含有浆细胞、免疫母细胞性组织细胞、少量淋巴细胞。②肿瘤性病变：包括卡波齐肉瘤及其他淋巴瘤，意味着病情已发展至获得性免疫缺陷综合征阶段。

    (3)中枢神经系统病变：HIV常侵犯中枢神经系统，病理变化主要为胶质细胞增生，灶状坏死，血管周围炎性浸润，合胞体形成及脱髓鞘现象等。

临床表现：AIDS感染人体后，部分病例产生类似单核细胞增多症的表现；部分成为带病毒者，无临床症状；部分经6个月至4年或更长潜伏期发展成经典型的AIDS。

    潜伏期随感染者的年龄、感染途径、感染病毒量及种类的不同而有所差别，一般是2～15年，平均为8～10年。儿童的潜伏期相对较短，平均为12个月。

    1.根据临床进展及预后指标，将HIV感染分为4个阶段：急性HIV感染期、无症状HIV感染期、AIDS前期及AIDS期。

    (1)急性 HIV感染期：急性期的症状为非特异性。感染HIV后1～6周内，53%～93%的感染者出现急性症状，主要临床表现有发热、乏力、肌痛、厌食、恶心、腹泻和无渗出性咽炎，部分患者出现头痛、畏光和脑膜刺激征。1/4～1/2的感染者躯干出现皮疹，可以是斑丘疹、玫瑰疹或荨麻疹。少数感染者可出现脑炎，周围神经炎和急性多发性神经根炎。颈、腋、枕部淋巴结肿大，偶有肝脾肿大，个别有口腔食管溃疡或念珠菌感染。症状多在1个月内消失。出现症状后2～4周，机体HIV抗体逐渐阳转。从感染到血清阳转的时间，称为“窗口期”，一般为4～8周。

    窗口期(window period)，从患者感染HIV到形成抗体所需的时间。一般感染HIV-1到产生血清抗体阳性约45天左右，窗口期也有传染性。WR0表明，已通过不同传播途径接触HIV，了解这一期病人有助于早期诊断和治疗。WR1是有HIV感染的可靠实验证据，虽大部分患者无临床表现，但少数可出现类似单核细胞增多症的症状，如乏力、发热、淋巴结肿大和皮疹等。WR2表现为全身进行性淋巴结病，这是大多数患者发生免疫缺陷的首发症状，约连续3～5年。WR3表现为T辅助或诱导细胞持续低于400 ×10⁶/L，免疫功能降低，约持续18个月。WR4具有细胞免疫缺陷的直接证据，四种皮肤迟发型超敏试验中对三种无反应。WR5表现为对各种皮肤型变态试验都无反应，并有明显细胞免疫缺陷的症状即鹅口疮，约持续1～2年。WR6表现为除皮肤黏膜外的慢性或播散性条件性感染，即进入典型的艾滋病，患者大部分在2年内死亡。

    (2)无症状 HIV感染期：该期特点为症状缺如，但少数感染者有持续性全身淋巴结肿大，常为对称性，以颈、枕和腋部多见，淋巴结直径＞1cm，无自觉痛和压痛。感染者的病毒载量稳定在较低水平，CD4细胞数进行性减少。成人无症状感染期一般为7～10年，此期HIV抗体阳性。

    (3)AIDS前期：感染者出现持续或间断性的全身症状和“轻微”的机会性感染，即表现为AIDS相关综合征(ARC)。ARC指HIV阳性患者出现一系列相关的症状(如淋巴结肿大、盗汗、发热、腹泻等)，但其程度还够不上诊断为AIDS。此时感染者血浆病毒载量开始上升，CD4细胞数目减少速度明显加快，往往降至200/μl以下。

    (4)AIDS期：此期患者血液中HIV病毒载量大于数万/ml，CD4细胞明显下降，细胞免疫功能严重缺失，造成致死性机会性感染和恶性肿瘤的发生，也可有消耗综合征和痴呆。

    ①机会性感染：细菌性感染包括革兰阳性或阴性菌、结核杆菌及鸟胞内分枝杆菌感染。病毒性感染包括单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒和肝炎病毒感染。真菌感染包括卡氏肺孢子虫、念珠菌、隐球菌和组织胞浆菌等。原虫感染有弓形体及隐孢子虫等。卡氏肺孢子虫肺炎是艾滋病患者死亡的常见原因之一。

    ②恶性肿瘤：包括卡波西肉瘤、淋巴瘤、侵袭性宫颈癌等。

    ③痴呆和消耗综合征等。

    2.各系统常见表现

    (1)呼吸系统：多种病原体可引起AIDS患者的肺部感染，70%～80%的患者可经历一次或多次卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)。PCP经常发生在CD4细胞少于200/μl时，其临床表现主要是慢性咳嗽及短期发热，呼吸急促和发绀，动脉血氧分压降低，仅少数患者能闻及啰音。肺部X线为间质性肺炎，但无特异性。在HIV感染者中，细菌性肺炎常见病原菌有链球菌、肺炎双球菌和流感嗜血杆菌。发展中国家以结核杆菌和鸟胞内分枝杆菌感染多见。肺结核可发生在HIV感染的任何阶段。此外，巨细胞病毒、念珠菌和隐球菌等常引起肺部感染。卡波西肉瘤亦常侵犯肺部，是严重的肺部疾患之一。

    (2)消化系统：以口腔和食道的念珠菌、疱疹病毒和巨细胞病毒感染较为常见，表现为口腔和食管的炎症或溃疡，主要症状为吞咽疼痛和胸骨后烧灼感。胃肠道病变可表现为腹泻和体重减轻，其病因包括疱疹病毒、隐孢子虫、鸟胞内分枝杆菌、沙门菌、志贺菌和空肠弯曲菌等。

    (3)神经系统：出现神经系统症状者可达30%～70%。这些症状可以由于机会性感染、肿瘤、HIV直接侵犯神经系统所致。临床表现为头晕、头痛、癫痫、进行性痴呆、脑神经炎、瘫痪、痉挛性共济失调、膀胱和直肠功能障碍等。

    (4)肿瘤：常见的肿瘤有卡波西肉瘤和非霍奇金淋巴瘤。

    (5)皮肤黏膜：包括感染性和非感染性表现。有生殖器疱疹、带状疱疹、传染性软疣、尖锐湿疣、口腔毛状黏膜白斑、毛囊炎、脓痂疹、念珠菌口腔感染等感染性皮肤黏膜表现。

    (6)眼部：受累较为广泛，但常被忽略。常见的有巨细胞病毒性视网膜炎、弓形体视网膜脉络膜炎等，卡波西肉瘤亦常侵犯眼。;3.典型的AIDS的临床表现为

    (1)HIV感染的皮肤表现：HIV感染后皮肤表现可能为首发症状，可表现不同的皮肤损害，但其症状和表现较一般皮肤病重而难治。

    ①急性HIV感染皮疹：约一半HIV感染者伴有皮疹或黏膜疹。皮疹为斑疹、丘疹，互不融合，分布对称，伴瘙痒。皮疹以躯干、面及上肢多见，有时可以呈玫瑰疹样，掌跖部梅毒疹样。

    ②口腔念珠菌感染：常见于HIV感染后细胞免疫功能低下患者。约80%患者均可发生。口腔黏膜出现糜烂、凝乳状白色假膜，容易剥离。假膜中含有大量假菌丝和孢子。可伴有舌炎、口角炎等。

    ③口腔毛状黏膜白斑：在HIV感染中约20%AIDS患者可伴发，较有特异性，尤其在舌部较为典型。稍隆起白膜，呈白毛状，检查可发现巨细胞病毒、EB病毒、疱疹病毒等感染。

    ④脂溢性皮炎：黄色油腻性痂皮，常见于双颊、颧部，对称分布，似蝶形红斑狼疮样皮损，治疗较顽固。    

    (2)条件致病性感染：特点是范围广，发生频率高及病情严重。临床上分为4型：

    ①肺型：包括呼吸困难、低氧血症、胸痛、咳嗽及胸部X线显示弥漫性浸润。在北美及欧洲最常见的条件致病性感染是卡氏肺囊虫性肺炎，此为致死性感染，停止治疗复发率高。此外，还有军团病肺炎致病菌及巨细胞病毒感染也可产生肺部表现。

    ②中枢神经系统型：见于30%艾滋病患者，表现形式为鼠弓形体脓疡、隐球菌性脑膜炎、大脑淋巴瘤、大脑出血伴血小板减少和中枢神经系统的局灶性脑损害或局限性脑膜炎。   

    ③胃肠型：有腹泻及体重减轻表现，此与隐孢子虫及疱疹病毒I型或Ⅱ型引起的胃肠感染有关。

    ④不明原因发热型：同时伴体重下降、不适和无力等表现。

    (3)恶性肿瘤：

    ①Kaposi肉瘤：临床上Kaposi肉瘤可分4型，即经典型或欧洲型、非洲型、与移植有关的Kaposi肉瘤和与AIDS有关的Kaposi肉瘤。AIDS患者的Kaposi肉瘤与非洲型相似，进展快，治疗困难，病死率高。Kaposi肉瘤作为AIDS患者的早期表现，其发生率高达30%，因此，被列入AIDS的诊断标准之一。早期表现为红色、蓝色或棕色斑疹、丘疹、斑块或表面光滑隆起的肿块。皮损可发于身体任何部位，但颈、躯干、上肢较为多见，下肢较少累及，这与经典型Kaposi肉瘤不同。口腔黏膜、肺、肝、脾、胰腺等亦可累及。组织病理与经典型Kaposi肉瘤无明显区别，电镜下，AIDS Kaposi肉瘤细胞中可见逆转录病毒颗粒。

    ②淋巴瘤：AIDS患者中已发现几种类型的淋巴瘤，如Hodgkin病、Burkitt淋巴瘤、类Burkitt淋巴瘤等。皮损无特异性，可为丘疹、结节，诊断主要根据组织病理。

    ③鳞癌和基底细胞癌：有报道AIDS患者口腔和肛门直肠部位发生鳞癌机会增多，在免疫功能受抑制情况下，皮肤癌的发生机会增多。

    (4)免疫学异常：AIDS的免疫学缺陷主要表现在细胞免疫系统，对皮肤迟发型变态试验无反应较常见。其他免疫学异常主要表现为：

    ①外周血淋巴细胞显著减少，常少于1×10⁹/L。

    ②辅助或诱导性T细胞明显减少，辅助性T细胞(Th)与抑制性T细胞(Ts)的比值下降。正常人Th/Ts比值是1.75～2.1，而AIDS患者比值＜1。Th细胞(即CD4 细胞)减少的程度与临床表现密切相关，Th细胞低时，易发生条件致病菌感染，因此，它可作为观察预后的一个指标。

    ③自然杀伤细胞活力降低。

    ④B细胞常被激活，B细胞功能异常可表现为血清IgG、IgA水平增高及增大的淋巴结中B细胞区增生.也可发生恶性B细胞淋巴瘤。

    ⑤血清β₂微球蛋白水平增高。存在抗淋巴细胞抗体，其中β₂微球蛋白水平与预后密切相关。

鉴别诊断：本病临床表现复杂多样，易与许多疾病相混淆。

    1.本病急性期应与传染性单核细胞增多症及其他感染性疾病如结核、结缔组织疾病等相鉴别。

    2.淋巴结肿大应与血液系统疾病相鉴别，特别要注意与良性性病性淋巴结病综合征相鉴别。后者淋巴结活检为良性反应性滤泡增生，血清学检查提示多种病毒感染。

    3.本病的免疫缺陷改变须与先天性或继发性免疫缺陷病相鉴别。

    详细询问病史，根据高危人群，出现一般人不易患的疾病，本病鉴别诊断一般不难。病原学检查是主要的鉴别手段。

治疗：

    1.治疗原则  对急性HIV感染和无症状HIV感染无需抗HIV药物治疗，只需注意休息，加强营养和劳逸结合，但要避免传染他人。对于艾滋病患者的综合性治疗主要包括以下方面：针对病因的抗病毒化疗，主要采用高效抗逆转录病毒治疗(HAART)，即鸡尾酒疗法；重建机体免疫的免疫治疗及使用治疗性疫苗；治疗艾滋病相关的并发症(机会性感染、肿瘤等)；支持治疗和护理、心理咨询等。

    2.治疗药物  目前使用的抗HIV药物有4类共19种，包括9种核苷类逆转录酶抑制剂(NRTI)(含两种复方制剂)、3种非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTI)、6种蛋白酶抑制剂(PI)(含一种复方制剂)和一种融合抑制剂(fusion inhibitor，FI)。其中一种FI是enfuvirtine(T-20)，2003年3月获美国FDA批准应用于HIV感染的临床治疗，相关资料有限，在国内尚未上市。常用抗HIV药物的推荐剂量和主要不良反应见表1。

    3.治疗时机  对于急性感染期患者，HIV血清阳转在6个月之内的人和所有出现艾滋病临床症状的患者应给予抗逆转录病毒治疗。对HIV慢性感染者，一般认为，应该结合感染者的病毒载量、CD4细胞计数和临床表现而定(表2)。随着对HIV复制和免疫系统对抗HIV能力之间的平衡关系的认识不断增加，与病毒载量相比，CD4细胞计数可能是估计病情的更为可靠的指标。目前的治疗指导方针认为，CD4细胞计数≤350/μL时应开始治疗，治疗后的定期随访很有必要。

    4.治疗方案

    (1)一线治疗方案：成人和青少年治疗的一线药物见表3。所有的药物配伍都包括两种核苷类抗HIV药物和一个其他种类的抗HIV药物。首选ZDV/3TC作为一线用药。其他替代的核苷类抗HIV药物配伍包括d4T/3TC，d4T/ddI和ZDV/ddI，这些搭配可以根据情况加以选用。但是，ZDV/d4T不能联合使用，因为这两种药物之间具有拮抗作用。此外，两种核苷类药物不能单独用于抗病毒治疗，因为其不能有效地抑制HIV的复制并有可能产生耐药性。

    (2)二线治疗方案：如果治疗失败或者发生毒性反应则需要改用二线治疗方案。成人和青少年HIV感染者的二线治疗方案见表4。代替ZDV/3TC的理想的二联核苷类药物为d4T/ddI。此外，ZDV/ddI可以代替d4T/3TC，反之亦然，但是必须注意核苷类药物间存在交叉耐药。假如二线药物的疗效差，此时RTV-PI药物(IDV/RTV，LPV/RTV，SQV/RTV)则首选与奈非那韦（NFV）联合应用。

    (3)特殊人群的治疗方案：

    ①育龄妇女或者孕妇：WHO推荐ZDV，3TC，奈韦拉平（NVP），奈非那韦（NFV），SQV和低剂量的RTV联合使用，因为这些药物均可用于孕妇。EFV有致畸作用，不推荐育龄妇女使用。服用ARV药物的妇女必须采取适当有效的避孕措施。一些抗病毒药物(奈韦拉平和EFV，以及所有的RTV-PI)可降低口服避孕药的血浓度，因此接受这些药物治疗的妇女需要增加避孕药的剂量。

    ②儿童：许多成人使用的ARV药物也可用于儿童，但应根据儿童体重和体表面积而调整用法。推荐儿童使用的一线药物包括ZDV/3TC加一种非核苷类药物(奈韦拉平或者EFV)或者是阿波卡韦（ABC）。需要注意的是由于缺乏足够的临床使用资料，EFV不能用于3岁以下的儿童。在一线药物治疗失败的情况下二线药物的选择方案包括改变核苷类核心药物(如将ZDV 3TC改为d4T ddI)，加上一种蛋白酶抑制剂。由于茚地那韦（IDV）和SQV缺乏适合儿童使用的剂型，因此只有LPV/RTV和奈非那韦（NFV）能够用于儿童。

    ③合并结核的HIV感染者：WHO建议，对合并结核的HIV感染者一般先完成结核治疗，再开始ARV治疗。如果在结核治疗期间出现了HIV病情加重(如：CD4＜200/μL)或者出现播散性结核，须同时治疗。同时治疗时，首选一线药物，包括ZDV/3TC或者d4T/3TC加另外一种非核苷类药物或阿波卡韦（ABC）。如果服用非核苷类药物，首选EFV，因为其肝毒性小于奈韦拉平（NVP）。除了SQV/RTV，在结核治疗过程中不推荐使用其他蛋白酶抑制剂，因为它们和利福平具有拮抗作用。

    ④HIV母婴传播的阻断：从妊娠14周到34周，给HIV感染的孕妇服用ZDV 100mg，5次/d，在分娩时，ZDV静脉点滴(第1h用2mg/kg，以后lmg/kg，直至分娩。出生后8～12h，给婴儿服用ZDV糖浆2mg/kg/6h，疗程6周，可以使传播效率从25.5%的降至8%。若进一步结合剖宫产、人工喂养，可使传染效率降至2%。在孕妇分娩时服用奈韦拉平200mg、新生儿给予奈韦拉平2mg/kg，也可以取得类似预防的效果，后者简便、且价格低廉，适合于发展中国家的推广使用。

    (4)免疫调节治疗：主要用于免疫调节的药物有4类。    

    ①干扰素：有抗病毒和免疫调节作用。300万U，肌注，每周3次，3～6个月为一疗程。

    ②阿地白介素（白细胞介素-2）：可使患者淋巴细胞数增加，改善免疫功能。

    ③人血丙种球蛋白：定期使用人血丙种球蛋白可减少机会性感染的发生。

    ④中草药：如香菇多糖、丹参、黄芪和甘草酸（甘草甜素）等有调整免疫功能的作用。

    (5)常见并发症的治疗：

    ①口腔念珠菌感染：制霉菌素片100万U，研碎加甘油调成糊状局部涂抹，慢慢吞下；或伊曲康唑口服，每天200mg，疗程7天；或氟康唑口服，每天200mg，亦可静脉点滴，每天200～400mg，疗程14天。

    ②卡氏肺孢子虫肺炎：磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方新诺明)口服，2～4片/次，3或4次/d，痊愈后尚需间断服用，以防复发。    

    ③细菌性感染：有反复发作的沙门菌感染，如血培养阳性者可口服喹诺酮类药物。结核病和非典型分枝杆菌感染可用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链毒素或乙胺丁醇三联或四联疗法，强化治疗2个月，异烟肼、利福平巩固治疗4个月。用药过程中需注意肝肾功能。

    ④隐球菌性脑膜炎：治疗重点是降颅内压，可用20%甘露醇，或做脑室引流。可用两性霉素B，首剂0.1mg/(kg?d)，以后逐日增加至0.6～0.7mg/(kg?d)，静注1～3个月或半年，或氟康唑200～400mg/(kg?d)静脉点滴，病情稳定后可改为口服。

    ⑤疱疹病毒感染：带状疱疹可口服阿昔洛韦200mg，5次/d，连用10天，或拽昔洛韦300mg，2次/d，共10天。单纯疱疹或巨细胞病毒感染可口服阿昔洛韦或伐昔洛韦，用法同前，疗程7天。

    ⑥弓形体脑病：磺胺嘧啶100～200mg/(kg?d)，分成4次口服，疗程2～3周；亦可口服螺旋霉素0.3～0.4g，3次/d，疗程3～6周，痊愈后仍需间断服药，以防复发。

    ⑦隐孢子虫病：目前尚无特效治疗，可采用补液，注意电解质平衡，以及调整免疫功能。

    ⑧肿瘤：对发展较快的卡波西肉瘤可用长春新碱或硫酸长春碱（长春花碱）、博来霉素或多柔比星（阿霉素）联合治疗；或使用干扰素，疗程半年～1年，亦可局部放疗。   

    5.抗病毒治疗

    (1)核苷类逆转录酶抑制剂：齐多夫定(ZDV)，去羟肌苷(ddI)、扎西他滨(ddC)、司坦夫定(dD4T)、拉米夫定(3TC)等。

    (2)非核苷逆转录酶抑制剂：奈韦拉平(neviropine)、依非韦伦(efovireng)等。

    (3)HIV蛋白晦抑制剂：沙奎那韦(saquinvavior)、利托那韦(ritonavir)、茚地那韦(indinavir)、奈非那韦(nelfuavior)及安普那韦（Amprenavir）等。

    目前多提倡联合疗法，提出高效抗病毒治疗(HAART)，即逆转录酶抑制剂加蛋白酶抑制剂联合治疗，可很大程度上抑制病毒复制。 

    6.条件致病菌感染的治疗  如应用磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（复方新诺明）、喷他脒（戊双咪）、氨苯砜等治疗Carinii肺囊虫肺炎。

    7.肿瘤治疗  早期可行手术治疗，其他病例可选用相应抗肿瘤药物及支持疗法。

    8.免疫缺陷治疗  γ干扰素及干扰素诱导剂ampligen、胸腺因子、阿地白介素（IL-2）等。

    9.中医中药治疗  应用辨证论治、调补等方法，对缓解病情、延长生存期很有助益。

    在针灸治疗艾滋病方面，已有我国医学家与美国、澳大利亚等国医学家合作，应用针灸或针灸与中药联合应用治疗艾滋病的报道，已取得一些成效，主要用于艾滋病前期，具有改善主要症状，增强免疫功能之效。

预后：艾滋病病情险恶，死亡率高。在出现症状一定时间内，几乎100%死亡。据统计在确诊后1年内死亡者为36%，2年内死亡者为51%，3年存活率为4.2%，4年存活率仅1.4%。并发肾脏病变者，病情发展更为迅速，可迅速死亡。抗原检测阳性及血培养HIV阳性者预后均差。实际上有不少病人在确诊前即已死亡。

预防：由于获得性免疫缺陷综合征主要通过性接触、注射途径、血或血制品及围产期传播，尤以注射吸毒和性传播更为严重。预防原则是避免直接接触HIV感染者的血液、唾液、泪水、乳汁、尿液、粪便、精液及阴道分泌物等，下列预防措施可供参考。

    1.避免性接触感染人类免疫缺陷病毒  肛门或阴道性交均可造成直肠或阴道黏膜破损，精液及阴道分泌物中的人类免疫缺陷病毒可通过破损的黏膜进入血液循环而传染给对方。加强与HIV及AIDS有关的性知识、性行为的健康教育，洁身自好，防止与HIV感染者发生性接触。坚决取缔并严厉打击卖淫、嫖娼等丑恶行为。

    2.防止注射途径的传播  严禁吸毒，特别是注射吸毒。加强缉毒、戒毒工作，强化毒害教育，消除毒患。不共用针头、注射器及药物，使用一次性注射器及针灸针等。防止被HIV污染的针头或器械刺伤。

    3.加强血制品管理  加强血制品市场的管理，所有血液、血浆等血制品应由具有相关资质的血站统一采血、检测、供血，严禁非法采、供血。国家有关执法部门应坚决取缔地下血站，严厉打击地下血头、血霸。对供血者进行严格的体检，包括进行HIV抗体检测。高危人群应禁止捐献全血、血浆、器官、组织或精液。严禁从国外进口各类血制品，包括全血、血浆、人体白蛋白、丙种球蛋白、各类血液成分等。

    4.切断母婴传播  女性HIV感染者特别是HIV-1感染者应尽量避免妊娠，以防止母婴传播。由于HIV可通过哺乳传播给婴儿，因此HIV感染的哺乳期妇女不应母乳喂养，而代之以人工喂养。

    5.加强消毒隔离措施  对于被血液或体液污染的物品或器械，可用有效的消毒药物，如新鲜配制的500×10^-6～5000×10^-6(1∶10～1∶100稀释)浓度的次氯酸钠液或1∶10稀释的含氯石灰液擦拭或浸泡。患者用过的废弃物品应消毒后再作其他处理或焚烧。避免直接接触患者的血液或体液，应戴手套、穿隔离衣。不慎被血液或体液污染时，应立即彻底清洗和消毒。

    6.加强宣教工作  使广大群众对获得性免疫缺陷综合征有正确的认识。注意个人卫生，不共用牙刷、刮脸刀片、食具、盆子及毛巾等物品。

    7.加强业务培训  对防疫和医疗机构人员应进行相关业务知识的培训，提高业务水平，规范诊断和治疗，包括国际标准的治疗方案的推广，制定适合我国农村地区的治疗指导方案。

    8.HIV疫苗  研究制成有效的HIV疫苗，可能是根除获得性免疫缺陷综合征的希望所在。但由于HIV基因变异率高、病毒基因整合人宿主细胞、病毒直接侵犯宿主的免疫系统等特点，使HIV疫苗的研制难度大大增加。虽然国内外投入大量的人力物力，进行了长期的研究，和多种疫苗的研究，如灭活疫苗、减毒疫苗、亚单位疫苗、核酸疫苗、中和抗体疫苗，等等，但仍无成功的疫苗问世。目前国外有些较为成熟的疫苗正在进行临床前或临床实验，但多为B亚型HIV株。而我国流行的以A、B、B′亚型、C、E五型为主，因而国外研制的疫苗能否适用于我国，尚不得而知。因此，研制基于我国流行株的HIV疫苗极为重要。但从国内目前的情况看，仍然任重道远。

    9.加强获得性免疫缺陷综合征的监测  由于我国各地经济、文化发展极不平衡；多数人，包括相当一部分医务人员对获得性免疫缺陷综合征知识缺乏了解；人们的性观念改变，随便同居，多个性伴；卖淫、嫖娼等丑恶现象重新泛滥；吸毒贩毒的逐渐蔓延；基层医疗条件的极其薄弱；以及各级医疗、卫生、防疫机构的监控工作很不平衡，等等，已造成获得性免疫缺陷综合征在我国的蔓延扩散，我国HIV感染率及获得性免疫缺陷综合征发病率已进入快速增长期，且我国人口基数巨大，其发展的趋势极可能对社会政治、经济生活造成的负面影响不可小觑。因而加强我国获得性免疫缺陷综合征的监测，完善监测网，以便国家准确掌握疫情变化，对于国家制定相应的法律、法规，采取及时有效的防治措施十分重要。

    (1)落实和加强疫情报告制度：特别是基层医疗卫生机构的疫情报告，应落到实处。

    (2)加强对高危人群的监测：我国目前的重点监测对象包括：①应用过国外的血制品的人；②与外国人有过性关系的人；③我国赴国外的留学人员、劳务人员、长期驻外人员及访问人员等；④外国长期驻华的外宾、来华旅游者、留学生、外交人员等；⑤卖淫、嫖娼及吸毒人员；⑥与HIV感染者及获得性免疫缺陷综合征患者有过密切接触的人。

    (3)加强国境检疫：禁止HIV感染者及获得性免疫缺陷综合征患者入境。